Nom*:
Prénom*:
Lieu d'exercice: Type de structure :

Publique Autre :

Privé Autre :
Adresse:
Code postal:
Ville:
Pays:
Spécialité* :
Médecin :
AnesthésisteRéanimateur médical
UrgentisteAutre
Paramédical: Autre
Pharmacien 
EtudiantAnnée d'étude :
Autre :
N° inscription a l'ordre:
Email* :
Tel :
Fax :
je déclare sur l'honneur que les informations ci-dessus sont exactes, notamment le fait d'être professionel de santé.

Souhaitez-vous vous abonner à nos services mail ? Oui Non


Un annuaire de tous les internautes inscrits à airway-educ est disponible à la rubrique 'outils->vos adresses'**
Souhaitez vous y etre present ? Oui Non
**Cet annuaire qui respect la réglementation CNIL et n'est accessible qu'à ceux qui s'y sont inscrits, est destiné à vous permettre d'échanger vos coordonnées avec des confrères et à recevoir des offres de services (invitation à une manifestation de formation ou à participer à une étude …, ou être informé d'une nouveauté … de la part d'un de nos partenaires

Souhaitez-vous être informé à chaque mise à jour de l'agenda de nos partenaires ?
Si oui, nous pourrons donc être amenés avec cet accord à transmettre vos données personnelles à des tiers (collègues, partenaires) : Oui Non


Les champs suivis de : * sont obligatoires.


Pour des raisons réglementaires, l'accès à des données médicales est exclusivement réservé aux professionnels de santé. En revanche une autre rubrique est librement accessible à tous. Les informations portées sur ce formulaire d'inscription sont nécessaires pour répondre à vos attentes et à celles des autorités réglementaires (AFSSA) en raison du type de contenus de ce site. Elles sont confidentielles et conservées dans la base de données d' Airway-educ.org pour la durée de leur traitement. Conformément à l'article 34 de la loi "Informatique et libertés" n°78/17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression des informations vous concernant. Pour plus d'informations, cliquez ici